2023年11月1日23时19分许，滨江区西兴街道杭州聚光科技园有限公司B座地下二层发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等法律法规规定，经滨江区人民政府批准，2023年11月3日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、物联网产业发展服务中心、区总工会、西兴街道等单位组成的滨江西兴聚光中心B座地下二层“11· 1”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请区检察院派员参与事故调查分析工作。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证、查阅资料等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，滨江区西兴街道聚光中心B座地下二层“11·1”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位概况

1、杭州聚光科技园有限公司（以下简称杭州聚光科技园公司），统一社会信用代码：91330108MA27XCF990；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：*荧平；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2016年4月18日；营业期限：2016年4月18日至长期；住所：浙江省杭州市滨江区西兴街道阡陌路459号A座301室；经营范围：科技园的物业管理及配套服务，企业管理咨询、企业营销策划、投资管理等。

2、宁波***机器人有限公司（以下简称宁波***公司），统一社会信用代码：91330201MA7CX3MM99；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：*擎峰；注册资本：壹亿元整；成立日期：2021年11月12日；住所：浙江省宁波杭州湾新区众创二路7号1栋A101室；经营范围：互联网信息服务，智能机器人研发、人工智能应用软件开发、5G通信技术服务等。

3、宁波人瑞人力资源服务有限公司（以下简称宁波人瑞公司），统一社会信用代码：91330206MA2AHQ5X59；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：*建国；注册资本：捌佰万元整；成立日期：2018年3月22日；营业期限：2018年3月22日至长期；住所：浙江省宁波市北仑区新碶街道长白山路509号1幢1号人才大厦11楼1112-1室；经营范围：人才中介，教育信息咨询，企业管理咨询，会议服务等。

4、淮安杰瑞汽车技术服务有限公司（以下简称淮安杰瑞汽车公司），统一社会信用代码：91320803MA1X2WT799；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：*琦；注册资本：五十万元整；成立日期：2018年8月21日；住所：淮安市淮安区复兴镇工业集中区1-25；经营范围：从事汽车科技领域内的技术服务、技术咨询，国内货物运输代理，包装材料，五金交电，汽摩配件销售等。

（二）合同协议签订情况

1、2022年12月20日，杭州聚光科技园有限公司（合同甲方）与宁波***公司（合同乙方）签订租赁合同，为期3年，由宁波***公司租用滨江区阡陌路459号B楼23、24层两层，以及地下停车场30个固定车位，租赁建筑面积2953.76平方米。双方签订《入驻厂区企业安全生产管理协议书》，明确各自的安全生产职责，其中甲方责任第七条明确“甲方应每季度对乙方承租的场所进行安全生产检查……督促入驻企业落实每月事故隐患自查自改自报……”。乙方责任第八条，乙方主要负责人每月应开展安全（消防）检查，安全管理人员每日开展安全（消防）检查……不得对发现的安全生产风险隐患不做闭环处理。双方签订《地下停车场车位租赁协议》，其中第三条第一款明确“乙方车辆应停放在甲方指定车位内，严禁随意停放或占用他人车位”。双方签订了《聚光科技物业服务协议》，其中第二条第五款明确“甲方在物业管理区域内提供车辆停放管理服务”；第八条第五款明确“甲方应该协助做好物业管理区域内的安全防范工作”。

2、2023年7月1日，宁波***公司（合同甲方）与宁波人瑞公司（合同乙方）签订技术服务合同，为期1年，宁波人瑞公司主要负责招聘并派遣一定数量具有相应资质的工程师（47个岗位）为宁波***公司（甲方）提供技术支持，并在甲方工程师的要求下开展软件测试、信息安全等相关工作。合同中第七条第二款第二项明确“若乙方服务期间出现委派人员意外工伤事故或者造成他人人身财产损害的，均由乙方负责，甲方不对涉及乙方、乙方的分包方和分包方的雇员的事故负责。为避免争议，甲方和乙方委派人员不存在任何劳动或劳务关系”。第七条第二款第五项明确“合同期限内，乙方委派人员的工资、福利、社会保险等费用均由乙方自行承担”。 

同时双方签订《安全环保管理协议》，明确各自的安全生产职责。其中第二条第二款明确“甲方负责对乙方作业场所安全生产、环保、消防、保卫等工作的统一监管与协调”；第三条第二款明确“乙方应建立健全并落实安全环保管理制度和安全操作规程……对承包项目的质量、安全（包括施工作业、消防、环保、职业健康、交通、保卫等）承担相应责任”；第三条第十八款明确“乙方应经常组织安全学习活动，进行必要的安全检查……”。第四条第一款明确“乙方按有关规定在生产作业过程中应采取适当的安全防护措施，承担由于违章作业、管理不力、设备设施不良等过错造成的事故的责任和因此产生的一切费用及后果”。

3、2023年6月，宁波***公司（合同甲方）与淮安杰瑞汽车公司（合同乙方）签订技术服务合同，为期半年，淮安杰瑞汽车公司负责提供驾驶员及安全员为宁波***公司（甲方）提供检测车辆的动态路面驾驶、车辆停放管理、车辆充电、车辆钥匙保存、车辆简单维修等业务。合同中包含《安全环保管理协议》，明确各自的安全生产职责。其中第二条第二款明确“甲方负责对乙方作业场所安全生产、环保、消防、保卫等工作的统一监管与协调”；第三条第二款明确“乙方应建立健全并落实安全环保管理制度和安全操作规程……对承包项目的质量、安全（包括施工作业、消防、环保、职业健康、交通、保卫等）承担相应责任。”第三条第十八款明确“乙方应经常组织安全学习活动，进行必要的安全检查……”。

4、2023年9月18日，*润与宁波人瑞公司签订劳动聘用合同，为期3年，试用期6个月，此前有一年及以上从业经历，符合聘用条件。

（三）死者概况

死者*润，男，1995年10月5日出生，户籍住址：四川省珙县巡场镇，公民身份号码：******************，系宁波人瑞公司员工，委派至宁波***机器人有限公司从事ADAS测试工程师工作。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年11月1日18时29分许，*鸿双（宁波***公司负责人）在微信群布置试验车辆数据测试工作（未要求当天完成）。22时30分许，*润来到聚光中心 B 座负二层给Alpha-677（以下简称“677”）试验车辆做数据测试；22时59分许，*润打电话给*旭（宁波人瑞公司委派至宁波***公司员工）询问一些有关测试具体操作的工作事项；23时04分许，*旭电话里听到*润有呕吐的声音以及“我被夹了”之类的话；23时05分许，*旭听到电话里没声音后，就挂断电话重新拨打，但电话一直无人接听；意识到*润可能发生危险，23时07分到23时09分，*旭立刻打飞书语音电话给*鸿双告知事发情况，并拉*润进飞书会议未果；23时10分到23时12分，*鸿双给*润打微信语音电话未接通；23时13分到23时14分，由于*鸿双当天不在杭州，*鸿双打电话给*易键（淮安杰瑞汽车公司车队管理负责人）告知情况，要求其去停车场查看；23时16分，*易键电话联系*明（夜班车队管理负责人），让*明立即到现场查看情况；23时17分，*明到达事发现场，发现*润上半身在“677”车辆主驾驶座位上，下半身露在车外边，胸部位置被“677”车辆主驾驶车门夹住，脸色发紫，呼叫不应。

事故调查组通过调取监控、现场勘验、查看浙医二院滨江院区急诊记录、相关人员询问笔录分析：*润进入“677”测试车辆主驾驶位置，左脚踩住制动踏板打开点火开关，按照测试步骤需要拨动车辆档位，此时其正与*旭通电话，未将档位设在“P”档位置（实际还设在“D”档），随即左脚松开制动踏板，打算下车到车辆后备箱处进行数据测试，在身体没有完全下车的情况下，车辆意外启动，导致其身体被移动的车辆绊倒，上半身跌入主驾驶舱内，被车辆拖拽行驶约2米后，车门与正前方停放Alpha-665（以下简称“665”）车辆车尾相撞，在障碍物作用下“677”车辆左前门挤压到*润的胸腔，导致其昏厥。

（二）应急救援情况

*明发现*润受伤情况，及时拨打“120”和“110”电话求救，随后取回“665”车辆钥匙，将“665”车辆往前驶离两车碰撞区域，会同安保人员将*润平放在地面上，按照“120”医生的口述立即对其进行心肺复苏救治。待救护车到达后将*润送往浙医二院滨江院区急救，11月2日21时10分许，*润经抢救无效死亡。

（三）应急处置评估

宁波***公司虽制定了《EHS应急准备和响应控制程序》，但对作业人员开展急救方面的教育培训及相关应急演练不到位，故宁波***公司在事故中的应急处置存在不足。但事故发生后，宁波***公司立即要求现场人员去现场查看伤势、拨打了“120”急救电话，并积极配合施救，尽到了一定的紧急救助责任。

（四）善后处置情况

事故发生后，宁波人瑞公司积极处理善后事宜，11月3日，与死者家属达成协议。11月4日，死者遗体在杭州殡仪馆火化。

三、事故现场勘验情况

事故发生后，事故调查组对现场进行勘验，具体情况如下：

1、事故发生场所位于滨江区聚光中心B座地下二层 1185 车位。

2、“677”车辆（车头朝南停放在车位上），“665”车辆（车头朝东停放在过道上），两车成90度夹角， “677”车头与“665”车尾垂直距离约2米。

3、事发“677”车辆左侧主驾驶座椅车门打开，该车失控向正前方行驶，左侧车门外侧与“665”车辆后保险杠发生碰撞， “677”车辆左侧车门外侧与“665”车辆后保险杠分别留下约15cm的刮痕。

4、事发后“677”车辆主驾驶车门半开，其余三门、二盖均处于关闭状态，档位处于P档，主驾驶座椅上遗留一部手机，副驾驶座椅上遗留一部笔记本电脑。

5、“677”车位左侧有一根约1m*60cm左右的钢筋混凝土立柱，立柱近主驾驶座椅车门侧有刮痕。

6、现场未见车辆数据检测的安全警示标志和标识。

四、事故直接原因

*润缺乏基本的安全意识及安全知识，在车辆测试过程中操作不当。在操作测试车辆档位时，未规范进入驾驶位置，而是侧身操作，与此同时一直与工友保持手机通话，致使其不能专心作业，松开制动踏板忽略了车辆正处于“D”档（前进档），致车辆意外向前行驶，身体被移动的测试车辆拖拽与正前方车辆车尾相撞，导致车辆左前门挤压到胸腔，最终受伤而亡。

五、事故相关单位存在的主要问题

1、宁波***公司，未切实履行安全生产责任，对人瑞公司委派人员的安全教育培训工作开展不力，在员工上岗前未对业务组织开展过专业考试，在员工未熟练掌握岗位操作规程的情况下，便安排开展数据测试工作；安全隐患排查不力，在被聚光科技园公司检查指出地下停车场车辆违规停放占用过道存在安全隐患的情况下，未能及时消除事故隐患;制定的《试验车辆安全管理制度》不完善，未明确试验车辆静态过程数据测试操作规程。

2、宁波人瑞公司，未做好人员统一协调管理，组织员工开展安全生产教育培训不到位；安全隐患排查不力，未能及时发现并消除事故隐患。

3、淮安杰瑞汽车公司，车辆停放安全管理不到位，对部分车辆长期（事故发生前两个月内）违规停放过道上存在的事故隐患，一直未采取安全整改措施。

4、杭州聚光科技园有限公司，对检查发现的车辆违规停放过道等事故隐患未积极采取整改措施，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时跟踪督促路特斯公司落实隐患整改。

六、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

*润安全意识不强，在没有安全员的情况下，夜晚独自一人对试验车辆进行数据测试，因操作不当，导致车辆意外启动，上半身胸腔被车门夹住，最终导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于*润已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议行政处罚的个人

1、宁波***公司法定代表人*擎峰，未认真履行安全生产管理职责，安全生产工作领导不力，未督促、检查本单位的安全生产工作[1]，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

2、宁波人瑞公司法定代表人*建国，安全生产工作领导不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

3、杭州聚光科技园公司园区负责人*明强，作为园区管理实际负责人，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时督促承租单位整改消除事故隐患，造成相关方安全生产责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，对本事故发生负有责任。建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

（三）建议行政处罚的单位

1、宁波***公司，未切实履行安全生产责任，对被派遣人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不到位 [2]，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度[3]，安全生产隐患排查不彻底，未能及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对本事故负有责任。建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

2、宁波人瑞公司，未对被派遣人员进行必要的安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，安全生产隐患排查不彻底，未能及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对本事故负有责任。建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

3、淮安杰瑞汽车公司，未及时排查生产安全事故隐患，落实安全生产整改举措[4]，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对本事故负有责任。建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

4、杭州聚光科技园公司，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位[5]，未及时督促承租单位整改消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，对本事故负有责任。建议区应急管理局根据相关法律法规进行行政处罚。

七、事故防范措施建议

1、宁波***公司，要认真吸取此次事故教训，举一反三，立即组织开展一次安全生产教育，使全体员工充分认清本起事故的经过、原因和教训，提高安全意识，严防类似问题的再次发生。加强公司的日常安全管理，做好安全隐患排查和治理工作。要进一步完善相关安全管理制度和安全操作规程，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。要进一步加强对从业人员的安全教育培训力度，在上岗前组织开展岗位业务考试测试，确保考试合格后上岗作业。

2、宁波人瑞公司，要认真吸取事故教训，组织全体员工开展此次安全事故警示教育，提高安全意识。要进一步做好对人员的统筹协调管理，加强对从业人员的安全教育和培训力度，确保被派遣人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握业务岗位的安全操作技能。要定期组织开展安全隐患检查，及时消除事故隐患。

3、淮安杰瑞汽车公司，要严格落实生产安全事故隐患排查治理，规范停车位的安全管理，加大安全巡查频次，及时发现并消除各类隐患。

4、杭州聚光科技园公司，要切实履行对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责。

5、西兴街道、区物联网产业园发展服务中心要深刻吸取事故教训，举一反三，开展本辖区安全生产隐患排查，尤其是类似测试车辆行业领域隐患排查，建立“底数、风险、隐患、责任”四张清单，闭环落实整改。同时认真履行各自安全生产工作职责，加强针对性安全生产巡查、检查，形成齐抓共管全力，共同推动落实安全生产责任落地落细落实。

滨江西兴聚光中心B座地下二层“11· 1”

一般车辆伤害事故调查组

2023年12月28日

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款规定：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。