各市医疗保障局、财政局：
为贯彻落实党的二十大决策部署和二十届三中全会改革决定，进一步推动异地就医结算提质增效，根据《国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）及《国家医保办公室财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）等文件精神，结合我省实际，现将有关事项通知如下。
一、进一步加强异地就医备案管理（一）强化跨省异地就医备案管理。严格执行跨省异地就医备案政策，原则上“先备案，后结算”。全省除急诊视同备案及示范区内免备案外，跨省异地长期居住或跨省临时外出就参保人员在办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务；其他探索跨省异地就医免备案的统筹区，要完善相关政策并做好政策解读和基金运行评估，并及时向省级医保经办部门报备。
（二）进一步规范跨省异地就医备案经办要求。全省各级医保经办部门要严格执行《浙江省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》，规范异地就医备案材料，做到线上与线下标准统一，并同步做好备案告知服务。备案告知内容应明确不同类型备案人员备案材料、备案时效、变更时限、补办政策，以及统筹区经办服务电话等。（三）进一步完善承诺制异地就医备案核验管理。参保地允许异地就医备案个人承诺办理的，要明确承诺的具体内容、要求以及违反承诺应承担的法律责任；同时要提高风险管控水平，做好承诺制异地就医备案事中事后校验核实工作，维护医保基金安全。
二、合理确定异地就医结算报销政策
各统筹区根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，依据就医类型合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，原则上，急诊抢救人员及异地长期居住备案人员支付比例不下降，跨省异地转诊备案人员支付比例降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降幅不超过20个百分点。职工医保基金或城乡居民医保基金累计结余可支付月数少于6个月、参保人异地就医需求多的地区应加强医保基金运行风险防范，及时完善异地就医结算报销政策，跨省临时外出就医人员报销水平应与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异，基金支付比例降幅可在下限左右，相关政策调整须提前报省级医保、财政部门备案同意后执行。
三、进一步加强就医地管理
（一）加强就医地日常审核。全省各级医保经办部门应将异地就医人员纳入本地同质化管理，相关异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围。省级医保经办部门将跟踪监测就医地异地就医费用审核扣款情况，并将异地就医直接结算费用审核扣款率作为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）绩效评价指标。
（二）完善费用协查工作机制。各级医保经办部门要按照《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)要求做好费用协查、问题响应和处理工作，确需就医地协查的其他费用，可依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同。
（三）做好异地定点及异地就医付费方式管理。进一步压实就医地医保部门属地管理职责，加强新准入定点医药机构管理，政策辅导期内原则上不开通异地结算服务；应按要求落实异地就医付费方式改革，通过付费改革举措规范异地定点医疗机构医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。
（四）强化就医地基金监管。将异地就医基金使用无差别纳入本地监管。进一步推动区域监管联动，加强跨部门协作和信息共享，充分利用大数据手段加强日常监测，及时发现基金使用异常情况，有效识别并防范基金安全隐患，提升医保基金监管能力。
四、做好门诊慢特病跨省结算病种扩围
为进一步推动异地就医结算提质增效，满足人民群众对更加便捷的异地就医结算需求，国家医保局、财政部决定在巩固提升现行门诊慢特病跨省直接结算服务基础上，稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种覆盖范围，增加器官移植抗排异治疗大类代码（M08300），新增慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）等5种门诊慢特病病种，将跨省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到10种。各地优先选取诊疗水平高、管理规范的定点医疗机构提供门诊慢特病跨省直接结算服务，按照省级统一部署做好门诊慢特病扩围病种相关系统改造和联调测试工作。2024年底前，全省所有统筹地区作为就医地均应能够提供新增5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。参保地有相应病种待遇的，支持参保人员享受门诊慢特病跨省直接结算服务，并合理确定跨省就医差异化结算报销政策，确保基金安全可持续；没有相应门诊慢特病待遇的，按规定做好普通门诊费用跨省直接结算工作。
五、工作要求
（一）加强组织领导。落实和完善异地就医结算是今年《政府工作报告》提出的重要任务之一，门诊慢特病跨省直接结算病种扩围是今年医疗保障领域推动“高效办成一件事”重点事项之一。各级医保部门务必高度重视，坚持“一把手”亲自抓，将相关工作抓紧、抓实、抓细。
（二）注重系统协同。各地要加强异地就医政策和业务协同，健全工作机制，强化医保部门与财政部门协作配合。要加强就医地管理和信息化工作协同，及时解决群众异地就医结算问题。在做好省内门诊慢特病直接结算服务的同时，全力推进门诊慢特病跨省直接结算。
（三）做好宣传培训。各地医保部门要指导跨省联网定点医疗机构做好院内系统改造和人员培训。利用网络、报刊、电视、广播等媒体，做好对外政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。
浙江省财政厅
浙江省医疗保障局
2024年11月19日
浙江省医疗保障局浙江省财政厅关于进一步加强异地就医结算管理服务推动跨省门诊慢特病结算病种扩围的通知.pdf
