沈勇委员：
您在区政协三届二次会议上提出的“关于建设杭州市滨江区慢病管理中心平台系统的建议”已转交我局办理，经研究，现答复如下：
一、滨江区慢病管理系统建设现状
居民健康是“健康中国”关键核心，受到各级政府的重视与关心，滨江区积极响应上级有关政策，已于2011年统一接入杭州市社区卫生服务信息系统，常态化开展居民健康管理服务，积极有效应对慢性病问题。我区的慢病管理系统建设主要体现在两个方面：
（一）建立居民电子健康档案，加强高糖慢性病规范化管理我区积极推进居民电子健康档案与老高糖专项电子健康档案建立，辖区内基层医疗卫生机构均使用杭州市统一开发的杭州市社区卫生服务信息系统、医养护签约信息系统开展慢病管理。2022年，我区做实家庭医师签约服务，稳步扩大签约覆盖。十类重点人群签约覆盖率88.2%，重点人群优先签约、应签尽签。深化家庭医师签约服务机制，加强“1+1+X”全专联合团队建设，组建全专融合型家庭医生团队家庭医生签约服务13.6万人。老年人、高血压和糖尿病管理不断规范，管理65岁及以上老年人24195人，老年人健康管理率为71.65%，管理高血压患者25384人，规范化管理率71.53%，管理糖尿病患者7655人，规范化管理率61.92%。依托杭州市社区卫生服务信息系统，形成了全区的慢病数据中心，为管理中心提供决策支持和流行病学调查数据。推动区、街道、社区三级医疗卫生机构对慢病患者进行“分类、分级、分标”联动管理，开展慢性病高危人群筛查和疾病风险评估，实现慢病管理筛查、干预、转诊、随访全病程管理。
（二）不断完善区域医疗信息系统，促进医防融合提效增速不断完善区域HIS系统（基层医疗卫生信息系统），通过数据交互、接口对接等方式实现诊间建档、随访等基本公共卫生服务项目，居民就诊时系统自动提示开展慢病筛查、评估、随访，通过集成、清洗、分析居民电子健康档案与慢病数据，形成居民两慢病健康处方、年度健康评估报告等应用。建立“事前提醒—事中干预—事后点评”的全流程药事服务监管制度，搭建“结构化”电子病历与“AI+”智能辅诊信息系统，以“高危警示”“疾病辨别”思维加强医生的“个人经验”判断，进一步提高就诊效率，加强医疗行为安全等级。
二、下一步工作计划
下一步，我区将进一步优化“基层医疗卫生机构智慧医疗系统”内容，深化两慢病管理进社区服务，探索互联网+慢病管理服务体系，推进慢病一体化门诊与相关信息系统建设，形成本地化、个性化、特色化的慢病管理模式。
（一）推进两慢病服务落地社区，居民慢病自我管理更便捷我区积极推进医疗健康场景在未来社区落地，持续优化“15分钟医疗服务圈”，硬件方面支持身高、体重、血压、血氧、心电、体脂、人体成分等多项常规体检项目，软件方面围绕老年人高血压、糖尿病的健康服务高频需求，归集各类卫生健康数据，构建 “知健康、享健康、保健康”闭环管理。2023年起，在试点基础上，拟新增6个24小时智慧云诊室、健康云药房点位，不断深化居家健康检测服务等一系列数字化健康应用，集成慢病管理、健康体检、健康评估、在线问诊、便捷购药在内的全流程健康服务，让居民通过24小时健康云诊室、5G居家健康管理设备进行自我健康管理，检测数据实时归集个人电子健康档案，通过大数据分析，生成居民个人血压、血糖控制曲线。
（二）深化互联网+慢病服务内涵，推动“云配送”“云煎药”运用
深入开展互联网+医疗服务建设，推动O2O线上线下整合模式，推动基层医疗卫生机构开展互利网诊疗服务，实现在“浙里办”端的在线问诊、在线复诊、在线支付。加快探索互联网+慢病服务落地，基于“云药房配送”“放心云煎药”系统深化滨江特色，扩大云药房慢性病药品目录。让辖区内的慢病患者足不出户就能享受“诊疗、购药、配送到家”的互联网+慢病服务。
（三）加快基层医疗机构慢病一体化门诊建设
通过信息化支撑和服务流程再造，积极探索临床诊疗和随访管理一体化，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，集成医养护签约管理数据，开展慢性病签约患者挂号分类，引导居民进入诊前慢病评估分析，诊中慢病一体化门诊，诊后随访管理的“诊前、诊中、诊后”三级管理体系，诊前测量血压、血糖、身高、体重、BMI、腰围、足背动脉触摸、糖尿病患者健康教育；诊中医生按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测和并发症筛查，综合评估、分级分层健康管理，药物调整、辅助治疗及个性化健康教育和生活方式指导，预约下一次就诊时间；诊后医护团队收集诊中资料，完善系统信息，对当日就诊的慢性病患者进行回顾梳理，相关健康管理信息资料、检验检查资料补充、完善、归档。最终实现慢病精细化管理。
衷心感谢您对政府工作的关心和支持。
杭州市滨江区卫生健康局
2023年5月12日
联系人：潘永海 联系电话：89521615
区政协三届二次会议3006号提案的内容：
政协提3006-关于建设杭州市滨江区慢病管理中心平台系统的建议.doc
